Приложение 1                                                                                                              к приказу  ДТиЗН  города Москвы
от 06.11.2014  № 638
____________________________________________
Фирменный бланк или угловой штамп организации                                                                                       
                                                                                                                      
ИНН ______________________________
          идентификационный  номер организации                                                                      
СПРАВКА
о  среднем заработке для определения размера пособия по безработице (стипендии)
Выдана гр.____________________________________________________________________
в том, что он (она) выполнял (ла) работу, проходил (ла) службу
с _____________________________________   по   _________________________________________

наименование предприятия, организации, № в/ч  и т.д.
Вид экономической деятельности  организации_______________________________________
                                                                          Указывается код по основному виду деятельности в соответствии с ОКВЭД
на условиях полного рабочего дня (недели): _________час.раб.день,________ днев. неделя
указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю
на условиях неполного рабочего дня (недели): _______ час.раб.день, _______ днев. неделя   
указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю
_______________________________________________________________________________________________________
указать статью ТК РФ, на основании которой установлен неполный рабочий  день (неделя)

Средний заработок за последние три месяца составил ________ руб.____коп. _____________________________________________________________________________________________
сумма цифрами и прописью
Расчет среднего заработка производится  в  соответствии  с Порядком исчисления среднего заработка для определения размера пособия по безработице и стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости. (Постановление Министерства труда и социального развития РФ от 12.08.2003 г. № 62).  
Наличие в течение двенадцати месяцев, предшествующих увольнению, следующих периодов: отпуск по уходу за ребенком до достижения им 1,5 или 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы, время простоя, вынужденного прогула по вине работника (указать периоды):

с____________________ по____________________                  __________________________________________________
                                                                                                                                               (причина)
с____________________ по ____________________                  __________________________________________________
                                                                                                                                               (причина)
с____________________ по____________________                  __________________________________________________
                                                                                                                                               (причина)
с____________________ по ____________________                  __________________________________________________
                                                                                                                                               (причина)
Справка выдана на основании:___________________________________________________
                                                             лицевые счета, платежные документы

Руководитель организации   ________________________ / ___________________________
                                                                                              подпись                                             ФИО
Главный (старший) бухгалтер ______________________ / ____________________________
                                                                      подпись                                             ФИО
   
М.П.                                    

«_____» ______________20 ___г.                     Телефон для справок  __________________________                                                                                                               
В соответствии с действующим законодательством РФ ответственность за достоверность сведений, указанных в справке, несут руководитель и главный бухгалтер организации.
Заполнение всех предложенных реквизитов справки является обязательным.
                            
Заключение специалиста службы занятости

В течение 12 месяцев, предшествующих признанию гражданина безработным,

__________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество
имеет ________ календарных недель оплачиваемой работы на условиях полного рабочего дня (недели) или на условиях неполного рабочего дня (недели) с перерасчетом на количество календарных недель с полным рабочим днем (неделей).

«_____»  ________________ 20___г.                       _______________________
                     дата заполнения                                                          подпись специалиста